Liever een makkelijke,
goedkope ggz-patiënt
dan een moeilijke dure
Belangrijkste punten uit dit
artikel op een rij:
1
In ruim twee jaar tijd sloten zeker acht specialistische afdelingen voor complexe ggz-problematiek, of krompen in
2
De Inspectie maakt zich zorgen, omdat het risico bestaat dat sluiting leidt tot afname van zorgkwaliteit
3
In een inventarisatie van cruciale zorg zijn klinische en ambulante zorg vooralsnog niet opgenomen
4
In 2020 concludeerde Trimbos dat de afbouw van bedden niet in verhouding staat met de opbouw van ambulante zorg
Gespecialiseerde ggz-afdelingen sluiten hun deuren omdat behandeling van complexe psychiatrische problemen een te grote kostenpost zijn. Ggz-instellingen doen dit op eigen houtje, en patiënten lopen zo passende zorg mis.
Vlak voordat Marie (nu 24) in het najaar van 2022 werd opgenomen in de autismekliniek in Zeeland, had ze aangeklopt bij het Expertisecentrum Euthanasie. ‘Ik heb een angststoornis en pesttrauma’s van de basisschool’, vertelt ze van achter haar computerscherm met een grote koptelefoon op. ‘Daarnaast heb ik door autisme onder andere last van overprikkeling: veel geluid en visuele prikkels verdraag ik niet – op een slechte dag is zonlicht al te veel. Ook is sociaal contact voor mij heel lastig. Er zijn zoveel dingen die ik zou willen doen, maar telkens lukken die niet door mijn autisme en alle vermoeidheid die daarbij hoort.’
Ze had jarenlang verschillende therapieën geprobeerd, die nauwelijks effect hadden. Marie begon te denken dat het misschien beter was haar leven te beëindigen, maar eerst wilde ze nog intensieve behandeling proberen. ‘Ik klopte aan bij de autismekliniek van Emergis met het idee: als dit niet werkt, weet ik het ook niet meer.’ Maar het werkte. ‘De psychotherapeut was een ster van een mens, die ook traumatherapie met me deed. Er waren constant hulpverleners om mij heen met veel kennis van autisme, die voor het eerst echt wisten wat ik nodig had. Er was dagbesteding die bij mij paste: met dieren en weinig mensen, heel prikkelarm.’ Ze voelde dat ze vooruit ging. ‘Mijn zelfhaat verdween door de therapie.’
Na vier maanden kreeg ze te horen dat de kliniek ging sluiten. ‘Ik zat daar omdat ik dood wilde, dan is het heel spannend om te horen dat je vroegtijdig naar huis wordt gestuurd. Ze zeiden dat er wel nog een paar bedden zouden blijven bestaan voor mensen die het echt nodig hadden, maar die kwamen beschikbaar in een andere psychiatrische kliniek, die niet prikkelarm was en waar ze niet gespecialiseerd waren in autisme. Bovendien waren die plaatsen alleen voor mensen uit Zeeland, en ik kwam uit Ridderkerk.’
Het was een logische stap, legt Janneke Korteweg uit, die als expertiseleider autisme bij Emergis verantwoordelijk is voor het zorgaanbod. ‘We hadden in die kliniek plek voor zestien mensen, maar daarnaast is er in Zeeland ook een grote groep met autisme die we ambulant kunnen behandelen. Voor hen was er nog te weinig georganiseerd. Er ging dus relatief veel geld naar een klein groepje patiënten. Ik ben overtuigd van het nut en de noodzaak van klinische behandeling voor sommige mensen met autisme, maar je kunt de zak met geld maar één keer verdelen.’
In ruim twee jaar sloten zeker acht hoogspecialistische afdelingen voor complexe ggz-problematiek hun deuren, of krompen in, blijkt uit een inventarisatie van onderzoekscollectief Spit. Aangezien behandeling van complexe problematiek relatief duur is en veel patiënten van buiten de regio trekt, besluiten verlieslatende instellingen ze te schrappen. Elke ggz-instelling kan op eigen houtje beslissen een afdeling te sluiten, omdat er geen landelijke regie is over welke specialistische afdelingen minimaal in stand moeten worden gehouden. Hierdoor lopen patiënten passende zorg mis, terwijl de wachtlijst almaar langer wordt. De ‘ambulantiseringstrend’ die door sommige instellingen wordt gebruikt als (extra) motivatie voor het sluiten van klinieken, schiet zijn doel voorbij.
Klinisch psycholoog Femke Jonker heeft er ‘een flinke knauw van gekregen’ toen het Centrum voor Psychotherapie (CvP) waar ze werkte, moest sluiten. De kliniek in Lunteren behandelde al sinds 1946 mensen met persoonlijkheidsproblematiek of een persoonlijkheidsstoornis, maar sloot in het najaar van 2022 de deuren. ‘We namen mensen op met bijvoorbeeld borderline die vastliepen in hun leven. Voordat ze bij ons kwamen, hadden ze gemiddeld al acht jaar lang ambulante behandelingen gehad. Ze kampten met depressies, extreme angsten, suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag, een negatief en instabiel zelfbeeld, wantrouwen naar anderen en soms met agressiviteit. Vaak hadden ze onderliggende trauma’s en waren ze in hun jeugd mishandeld, misbruikt of verwaarloosd.’
Bron:
Adobe Stock
Kille rekensom
Bij het CvP kregen patiënten negen maanden lang intensieve therapie in groepsverband, ze sliepen doordeweeks in de kliniek. ‘Dat was nodig omdat mensen met persoonlijkheidsproblematiek zichzelf gedurende hun leven allerlei patronen hebben aangeleerd die vroeger voor hen noodzakelijk waren om te overleven, maar die in hun volwassen leven schadelijk zijn’, vertelt Jonker. ‘Het is heel lastig om die af te leren. In een paar uur therapie kun je nog wel een masker ophouden en je anders voordoen. Maar doordat ze in de kliniek verbleven, konden ze zich nergens meer achter verschuilen. De behandeling ging dus continu door. Voor cliënten werd het een soort thuis, eindelijk een basis waarop ze konden terugvallen – ook als ze eenmaal weer in hun eigen omgeving waren.’
Nadat de sluiting bekend werd, ging er een schokgolf door de kliniek, vertelt Jonker. De cliënten raakten ontregeld, ze vielen terug in oude patronen. ‘Zie je wel, heb ik eindelijk een partij die ik vertrouw, word ik toch nog verlaten.’ Maar Jonker is ‘niet het type dat met z’n pootjes omhoog op z’n rug gaat liggen als er iets besloten wordt dat zo onrechtvaardig is’. Samen met collega’s schreef ze brieven naar het bestuur, de inspectie, patiëntenverenigingen en ministers, ze heeft zelfs nog geprobeerd de kliniek over te nemen, maar het mocht niet baten. Nog steeds kan ze haar verontwaardiging niet verbergen. ‘Wij hadden 44 bedden, dat was ongeveer een kwart van het totale aanbod van dit soort therapie in heel Nederland. Cliënten kwamen vanuit het hele land. Ik dacht: het kan toch niet mogelijk zijn dat Pro Persona, de regionale instelling waaronder het CvP viel, in haar eentje besluit dat deze plekken allemaal wegvallen?’
Maar dat kan dus wel, weet Marc Verbraak, lid van de raad van bestuur van Pro Persona. Hij valt meteen met de deur in huis: ‘Sluiten van goedlopend aanbod, waarover de cliënten erg tevreden zijn, is altijd ingewikkeld’, zegt hij. ‘Maar Pro Persona maakt al een aantal jaren achter elkaar verlies, omdat we jaarlijks ongeveer voor tien miljoen meer zorg leverden dan waarvoor we betaald kregen. Dat kaartten we natuurlijk aan bij de zorgverzekeraars, die kwamen daar voor een deel in tegemoet – ongeveer de helft – maar de rest was gewoon verlies. We zijn geen commerciële instelling, maar we hebben wel wat rendement nodig om bijvoorbeeld onze gebouwen te vernieuwen. Dus zijn we gaan kijken waar we zorg konden afschalen. Bij het CvP werden op jaarbasis 135 nieuwe cliënten in de kliniek behandeld en er stond een omzet van vier miljoen tegenover. Ik realiseer me dat het een kille rekensom is, maar voor die vier miljoen euro behandelen we in onze regio zeker zo’n vierhonderd andere cliënten ambulant.’
Waar moeten de patiënten naartoe als hun afdeling sluit? Continuering van zorg is het allerbelangrijkste, zegt Bas Jurling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) die hierop toezicht houdt. Dat betekent dat Jurling en collega’s bij een sluiting per geanonimiseerde patiënt bekijken of er elders zorg is, legt hij uit. Bij alle sluitingen oordeelde de NZa tot nu toe dat er voor de patiënten alternatieven waren.
Maar de NZa kijkt niet of die alternatieven ook inhoudelijk passen. En dat is lang niet altijd het geval, weet psychiater Remke van Staveren. Zij en haar collega’s kregen ‘een hausse van verwijzingen’ toen het CvP sloot. Van Staveren werkt voor BuurtzorgT, dat ambulante zorg biedt. ‘Wij nemen patiënten aan die een indicatie hebben voor specialistische ggz, als het even kan ongeacht hun problematiek. Toen het CvP sloot, kregen we veel patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, al werd dat in de dossiers vaak niet zo vermeld. Dan stond er: “chronisch depressief, angstig, komt de deur niet uit”. Verwijzers formuleren dat expres zo, omdat ze weten dat veel instellingen persoonlijkheidsstoornissen afwijzen.’
Sommige patiënten kan BuurtzorgT helpen. ‘Maar wij zijn generalisten’, beseft Van Staveren. ‘Wij komen steeds bij iemand anders thuis en proberen ons zo goed mogelijk aan te passen aan wat die persoon nodig heeft. Voor sommige patiënten zou het sneller gaan met hulpverleners die gespecialiseerd zijn in de aanpak van hun problematiek. Het is bijvoorbeeld vreselijk moeilijk contact te maken met iemand met vermijdende persoonlijkheidsproblematiek, dat kost veel tijd en energie. We proberen het een tijdje, maar als iemand niet zelf in beweging komt, gaat het ons niet lukken. Dat moet je ook durven toegeven.’
Ze merkt zelf ook dat haar kennis niet altijd toereikend is. ‘Soms word ik daar onzeker van. Ik doe bijscholing maar er zijn al zoveel dingen waarin ik me laat bijscholen.’ Van Staveren vindt de sluiting van gespecialiseerde afdelingen dan ook ‘heel erg triest’. ‘Het is het verschil tussen het Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis en een buurtziekenhuis. Als je een bijzondere vorm van kanker hebt, wil je toch behandeld worden door iemand die daarin gespecialiseerd is.’
Liever buiten de deur
Aangezien niemand het overzicht of de regie heeft over welk ggz-aanbod er precies is, hoe groot de vraag is, en vooral: of er dus eventueel afdelingen zouden kunnen sluiten, riep minister Helder zorgaanbieders, verzekeraars, patiëntenverenigingen en medewerkers op tot een ‘inventarisatie cruciale ggz’. Een goed idee, vond Niels Mulder, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. ‘Dan zouden we met z’n allen kunnen vaststellen: deze hulpverlening is minimaal nodig om voor mensen met complexe problematiek te kunnen zorgen’, legt hij uit.
Maar die inventarisatie bleek ingewikkelder dan gedacht. ‘Veel instellingen zeiden: mijn zorg is óók cruciaal’, vertelt Mulder. ‘Het idee was dat we om cruciale zorg een hekje zouden zetten: deze voorziening willen we sowieso met elkaar in de lucht houden, zelfs al is dat financieel ingewikkeld. Dat betekent dat je samen gaat optrekken als instellingen en verzekeraars, maar dat blijkt lastig aangezien marktwerking en concurrentie nog steeds de leidende principes zijn.’
In de inventarisatie, die eind december vorig jaar uitkwam, zijn een aantal afdelingen inderdaad als ‘cruciaal’ aangemerkt, zoals de 24-uurs crisisdienst, de psychiatrische intensive care unit, en zogenoemde FACT-teams; ambulante teams voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek. Maar juist over de klinische en ambulante hooggespecialiseerde ggz zijn de partijen er niet uit. ‘Verdere aanscherping is nodig’, schrijft minister Helder in haar brief aan de Kamer. Terwijl de vraag naar dit type zorg volgens onderzoek van KPMG nu al groter is dan het aanbod en de vraag de komende jaren alleen maar zal stijgen.
Het onderzoeksrapport was nog niet gepubliceerd, of opnieuw sloot een hoogspecialistische afdeling de deuren. Vesalius, een polikliniek in Woerden van de grote ggz-instelling Altrecht, ging op 31 december dicht omdat ze niet rendabel was. De afdeling behandelde neuropsychiatrische patiënten die kampen met een combinatie van psychiatrische klachten en hersenproblemen, bijvoorbeeld na een ongeluk of herseninfarct. Johan, die er tot voor kort leidinggevende was, noemt het ‘bizar’ en ‘eeuwig triest’. ‘Ons zorgaanbod was uniek in de regio’, zegt hij. ‘Met hersenletsel kun je terecht in behandel- en revalidatiecentra, en die kunnen ook nog wel hulp bieden voor mensen die bijvoorbeeld wat neerslachtig zijn. Maar wij waren er voor de ernstige psychische hulpvraag: mensen die psychotisch, agressief, suïcidaal of ernstig depressief waren, en daarnaast nog kampten met een hersenafwijking of -letsel. Die zorg gaat geen enkele aanbieder in de regio overnemen.’
Het lijkt of instellingen complexe zorg liever buiten de deur houden, zegt Johan. ‘Bij Vesalius verwelkomden wij die complexiteit juist. Wij behandelden de patiënten van wie de reguliere ggz zei: dat is me te lichamelijk, en van wie lichamelijke revalidatiecentra zeiden: hier kunnen wij niks mee, want te psychiatrisch. Lichaam en geest worden uit elkaar getrokken, maar daar zijn deze patiënten niet mee geholpen. Op onze afdeling maakten we ook MRI-scans van de hersenen, maar daarvan vonden zorgverzekeraars dat het niet bij ggz hoort. Om dat soort dingen gefinancierd te krijgen, moesten we ingewikkelde samenwerkingen aangaan met ziekenhuizen. Ik snap ook wel dat je kosten kunt reduceren als je alleen patiënten aanneemt met puur geestelijke problemen. Maar bij veel mensen zit het ingewikkelder in elkaar, die zijn bijvoorbeeld ook aan de drank en drugs, hebben hartproblemen, hersenproblemen of zijn verstandelijk beperkt.’
Bron: ANP
© Ton Borsboom
Slaap- en verblijfkamer
in een psychiatrische kliniek in Utrecht.
Bedden afbouwen
Om te voorkomen dat het financieel aantrekkelijker is om vooral ‘lichte’ patiënten te behandelen, is per 2022 nu juist een nieuw financieringssysteem ingevoerd, het zorgprestatiemodel (ZPM). Maar dat pakt averechts uit, zeggen zorgverleners en bestuurders: instellingen met veel patiënten met complexe problematiek komen erdoor in financiële problemen. In het ZPM kunnen behandelaars alleen nog hun directe tijd met patiënten declareren. De indirecte tijd die aan een patiënt wordt besteed, zoals overleg met collega’s of brieven schrijven aan verwijzers, zou in het directe tarief verwerkt zijn, maar die vergoeding is volgens de instellingen te laag.
‘Juist voor complexe patiënten moet je veel overleggen en regelen’, zegt Johan. ‘Wij deden bijvoorbeeld veel diagnostiek: anderhalf uur lang testen doen bij de patiënt, en vervolgens wel drie tot vier uur resultaten analyseren en daarover overleggen. Die indirecte tijd werd nauwelijks vergoed. In een notendop: een patiënt mag niet te veel gedoe met zich meebrengen.’
Toch spelen volgens de instellingen niet alleen de hoge kosten een rol bij de sluitingen, ook meer ideologische afwegingen spelen een rol. Zo sloot de Zeeuwse instelling Emergis onder het motto ‘Beter worden doe je thuis vaak het best’ niet alleen de autismekliniek, maar een jaar eerder ook een kliniek voor mensen met een eerste psychose en de kliniek voor angst- en stemmingsstoornissen.
Het idee achter deze zogenoemde ambulantisering: meer zorg thuis, midden in de samenleving, in plaats van in klinieken weggestopt aan de rand van een bos. Hierdoor zouden mensen met (ernstige) psychische problemen meer kunnen deelnemen aan de maatschappij. In 2008 stond Nederland nog in de top drie van EU-landen met de meeste klinische opnames. Dat moest veranderen, besloten overheid, instellingen, verzekeraars en patiëntenorganisaties gezamenlijk in 2012: ze gingen ‘bedden afbouwen’. Dat ging in een razend tempo en in 2018 werd de doelstelling behaald: dertig procent minder bedden ten opzichte van 2008.
In 2020 concludeerde het Trimbos-instituut dat de afbouw van bedden niet in verhouding stond met de opbouw van ambulante zorg. Juist de mensen met complexe problematiek die van oudsher het meest gebruikmaakten van klinische opnames, visten voor ambulante zorg achter het net. Er was wel een globale visie geweest, maar geen plan, concludeerde het instituut.
Toch zette de afbouw nog veel verder door, blijkt uit cijfers die we opvroegen bij Vektis, de instantie die de data van zorgverzekeraars bijhoudt.
Marie woont sinds de sluiting van de autismekliniek van Emergis in een woonvoorziening in Ridderkerk. Hier krijgt ze ondersteuning in het huishouden, maar geen psychiatrische behandeling. ‘Ik heb een hoop geleerd in Zeeland, maar ik was nog niet klaar’, zegt ze. ‘Ik zou nog meer willen leren over mijn autisme, waar mijn grenzen liggen en hoe ik daarmee kan omgaan. Ook heb ik meer traumaverwerking nodig. Ik zat pas op de helft van de behandeling.’
Daarvoor is ze nu aangewezen op ambulante ggz-zorg: één keer per week een gesprek met een therapeut die is gespecialiseerd in autisme. ‘Maar die zit in Rotterdam. Ik heb nog geen vervoer om naar therapie of de dagbesteding te gaan, dus ik zit de hele dag alleen in mijn huis’, verzucht ze. ‘Het hele punt is: ik ben niet voor niks helemaal in Zeeland in een kliniek gaan zitten. Alles kost energie: naar buiten gaan en boodschappen doen, voor mezelf zorgen, met mensen praten, angst hebben tijdens een busritje. Hoe meer ik moet doen op een dag, hoe minder ruimte er in mijn hoofd is voor therapie en de verwerking daarvan. In de kliniek werd me een hele hoop dingen uit handen genomen, daarom kon ik met therapie grote stappen maken. Nu zit mijn hoofd vaak zo vol dat er niks meer bij kan.’
Steun ons!
Om meer onderzoeksjournalistiek mogelijk te maken,
kun je ons steunen door een bedrag te doneren.